Orfiril long je liek, ktorý obsahuje natrii valproas ako účinnú látku. Používa sa na liečbu rôznych typov epileptických záchvatov a manických epizód u pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o Orfiril long, jeho zložení, indikáciách, dávkovaní, kontraindikáciách, upozorneniach a interakciách.
Zloženie Orfiril Long
Orfiril long je dostupný v rôznych silách, ktoré sa líšia obsahom natrii valproas:
- Orfiril long 150 mg: 1 kapsula s predĺženým uvoľňovaním obsahuje 150 mg natrii valproas.
- Orfiril long 300 mg: 1 kapsula s predĺženým uvoľňovaním obsahuje 300 mg natrii valproas.
- Orfiril long 500 mg: 1 vrecúško obsahuje 500 mg natrii valproas vo forme minitablet s predĺženým uvoľňovaním.
- Orfiril long 1000 mg: 1 vrecúško obsahuje 1000 mg natrii valproas vo forme minitablet s predĺženým uvoľňovaním.
Okrem natrii valproas obsahuje liek aj pomocné látky, ktorých úplný zoznam je uvedený v príslušnej časti súhrnu charakteristických vlastností lieku.
Terapeutické indikácie
Orfiril long sa používa na liečbu nasledujúcich stavov:
- Generalizované záchvaty: vrátane absencií, myoklonických a tonicko-klonických záchvatov.
- Parciálne a sekundárne generalizované záchvaty.
- Kombinovaná liečba ostatných foriem epileptických záchvatov, ako sú parciálne záchvaty s elementárnou a komplexnou symptomatológiou, ako aj fokálne záchvaty so sekundárnou generalizáciou, ak tieto formy neodpovedajú na obvyklú antiepileptickú liečbu.
- Manické epizódy u pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou, u ktorých je liečba lítiom kontraindikovaná alebo nie je tolerovaná. U pacientov, ktorí odpovedali na liečbu akútnej mánie valproátom, sa môže zvážiť pokračovanie liečby po manickej epizóde.
Upozornenie: U malých detí sa nátriumvalproát používa ako liek prvej voľby len vo výnimočných prípadoch; má sa indikovať len s mimoriadnou opatrnosťou po prísnom zvážení rizika a prínosu liečby a pokiaľ možno v monoterapii.
Prečítajte si tiež: Tipy pre gurmánov na cestách
Dávkovanie a spôsob podávania
Dávkovanie Orfiril long je individuálne a upravuje ho lekár. Cieľom je dosiahnuť bezzáchvatové obdobie pri minimálnom dávkovaní, obzvlášť v tehotenstve.
Epilepsia
- Začiatočná dávka: Pri monoterapii zvyčajne 5 - 10 mg/kg, ktorá sa má po 4 - 7 dňoch zvyšovať asi o 5 mg/kg.
- Udržiavacie dávky:
- Deti: 30 mg nátriumvalproátu / kg
- Mladiství: 25 mg nátriumvalproátu / kg
- Dospelí a starší pacienti: 20 mg nátriumvalproátu / kg
- Celková denná dávka sa môže podávať v 1 - 2 dávkach. Plný účinok možno pozorovať až po 4 - 6 týždňoch, preto sa denná dávka v tomto období nemá príliš rýchle zvyšovať nad stredné hodnoty.
- Plazmatická koncentrácia v rovnovážnom stave (stanovená pred podaním prvej dennej dávky) nemá prekročiť 100 µg/ml.
Ak sa nasadzuje nátriumvalproát v kombinácii, alebo ako substitučná liečba, musí byť dávka predchádzajúceho antiepileptika, najmä ak ide o fenobarbital, okamžite znížená. Ak sa predchádzajúca medikácia vysadzuje, treba tak činiť postupne.
Keďže zrýchlenie metabolizmu nátriumvalproátu inými antiepileptikami sa pri vysadení antiepileptika znižuje, je nutné po 4 - 6 týždňoch po vysadení medikácie takým antiepileptikom skontrolovať plazmatickú hladinu nátriumvalproátu a prípadne zredukovať dennú dávku.
Dĺžka liečby je individuálne rôzna a je presne stanovená ošetrujúcim lekárom. Antiepileptická liečba je v zásade dlhodobá. O nasadení, dĺžke užívania a ukončení liečby nátriumvalproátom v každom prípade rozhodne odborný lekár (neurológ, detský neurológ). Vo všeobecnosti je možné predpokladať postupné znižovanie dávok a vysadzovanie liečby po 2 - 3 ročnom bezzáchvatovom období. Liek sa vysadzuje postupným znižovaním dávok v priebehu jedného až dvoch rokov. Deti môžu dávke na kg telesnej hmotnosti postupne „odrásť“, pokiaľ sa im nezhoršuje EEG záznam.
Manické epizódy u pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou
- U dospelých: Dennú dávku musí individuálne stanoviť a kontrolovať ošetrujúci lekár. Úvodná odporúčaná denná dávka je 750 mg. Alternatívne sa môže použiť úvodná dávka 20 mg valproátu/kg telesnej hmotnosti. Formy s predĺženým uvoľňovaním sa môžu podávať jedenkrát alebo dvakrát denne. Dávka sa má zvyšovať tak rýchlo, ako je to možné, aby sa dosiahli najnižšie terapeutické dávky s požadovaným klinickým účinkom. Denná dávka sa musí upraviť podľa klinickej odpovede, aby sa stanovila najnižšia účinná dávka individuálne pre každého pacienta. Priemerná denná dávka sa pohybuje obvykle v rozsahu medzi 1 000 a 2 000 mg valproátu. Pacienti užívajúci denné dávky vyššie ako 45 mg/kg/deň telesnej hmotnosti musia byť dôkladne monitorovaní. Pokračovanie liečby manických epizód v bipolárnej afektívnej poruche sa musí upraviť individuálne, s použitím najnižšej účinnej dávky.
- U detí a dospievajúcich: Bezpečnosť a účinnosť Orfiril long na liečbu manických epizód bipolárnej afektívnej poruchy u pacientov vo veku do 18 rokov nebola stanovená.
Spôsob užívania
Denná dávka sa má podať v 1 - 2 jednotlivých dávkach.
Prečítajte si tiež: Mrkva a jej vplyv na zdravie
- Kapsuly Orfiril long: sa môžu prehltnúť celé a majú sa zapiť dostatočným množstvom tekutiny. Kapsuly sa môžu otvoriť a ich obsah môže byť podaný zamiešaním do mäkkého jedla. Tento spôsob užívania je obzvlášť vhodný u pacientov s ťažkosťami prehltávania, napr. u detí.
- Minitablety s predĺženým uvoľňovaním Orfiril long: sa prehĺtajú s tekutinou (napr. minerálnou vodou) alebo sa môžu zamiešať do mäkkého jedla ako napr. jogurt alebo puding. Tento spôsob užívania je obzvlášť vhodný u pacientov s ťažkosťami prehltávania (napr. dojčatá).
Vo všetkých prípadoch sa liek nesmie rozhrýzať, lebo môže dôjsť k zhoršeniu efektu predĺženého uvoľňovania.
Kontraindikácie
Orfiril long nesmie byť podávaný pacientom s:
- Precitlivenosťou na nátriumvalproát alebo na niektorú z pomocných látok.
- Ochorením pečene alebo s ochorením pečene v anamnéze a/alebo prítomnou pečeňovou alebo pankreatickou insuficienciou.
- Rodinnou anamnézou ochorenia pečene.
- Výskytom funkčných porúch pečene so smrteľným ukončením v priebehu liečby nátriumvalproátom u súrodencov.
- Porfýriou.
Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Mimoriadna opatrnosť je potrebná u:
- Dojčiat a detí, ktoré sú súčasne liečené viacerými antiepileptikami.
- Pacientov s predchádzajúcim poškodením kostnej drene.
- Detí a mladistvých s kombinovanými poškodeniami a ťažkými formami epilepsie.
- Pacientov s poruchami krvnej zrážavosti.
- Pacientov so zriedkavým vrodeným ochorením s enzymatickým deficitom v pečeni.
- Pacientov s renálnou insuficienciou a hypoproteinémiou.
V zriedkavých prípadoch boli pozorované ťažké poškodenia pečene so smrteľným priebehom. Najčastejšie sa jednalo o dojčatá alebo malé deti do 3 rokov, ktoré mali ťažkú formou epilepsie, často spojenú s mozgovým poškodením, mentálnou retardáciou a/alebo s vrodenou metabolickou chorobou. U týchto detí možno odporúčať terapiu nátriumvalproátom len so zvláštnou opatrnosťou a v monoterapii. Skúsenosti dokazujú, že so zvyšovaním veku pacientov riziko poškodenia pečene významne klesá (najmä po 10 rokoch života). Vo väčšine prípadov k poškodeniu pečene dôjde v prvých 6 mesiacoch liečby, najviac medzi 2. a 12. týždňom a pri súčasnom užívaní iného antiepileptika.
Závažným alebo smrteľným poškodeniam pečene môžu predchádzať nešpecifické príznaky, ako zvýšenie počtu epileptických záchvatov, celková nevoľnosť, nechutenstvo, dávenie, bolesť v nadbruší, lokalizované alebo generalizované opuchy a letargia. Výskyt týchto príznakov má byť starostlivo sledovaný. Liečba nátriumvalproátom musí byť okamžite prerušená pri podozrení na ťažké poškodenie funkcie pečene alebo poškodenie podžalúdkovej žľazy. Nárast hodnôt aspartátaminotransferázy (AST) a alanínaminotransferázy (ALT) v sére, abnormálne predĺženie protrombínového času, stúpanie hodnôt alkalickej fosfatázy a bilirubínu a zmeny v hodnotách bielkovín môžu byť považované za kritérium prerušenia.
Prečítajte si tiež: Sladké jedlá pre deti
U malých detí sa nátriumvalproát používa ako liek prvej voľby len vo výnimočných prípadoch: má sa indikovať len s mimoriadnou opatrnosťou po prísnom zvážení rizika a jeho potreby a pokiaľ možno v monoterapii.
Klinické a laboratórne vyšetrenia u detí
Pred začatím terapie, potom jedenkrát mesačne počas 6 mesiacov, a po tomto dvakrát v 3-mesačných intervaloch. Okrem toho sa odporúča, aby rodičia/opatrovníci mali telefonický kontakt s ošetrujúcim lekárom pravidelne medzi laboratórnymi kontrolami, aby sa zabezpečilo skoré zistenie toxických alebo iných klinických príznakov.
Laboratórne testy, ktoré je potrebné vykonať pred začatím liečby:
- Celkový krvný obraz vrátane trombocytov.
- Hodnoty zrážavosti (tromboplastinový čas = APTT, fibrinogén).
- Sérová amyláza.
- AST, ALT.
- Alkalická fosfatáza.
- Celkový bilirubín.
- Bielkoviny.
- Glykémia.
Laboratórne testy počas liečby:
V prípade, že sa nevyskytli žiadne klinické anomálie, postačuje stanovenie celkového krvného obrazu (vrátane trombocytov) a pečeňových aminotransferáz. Každé druhé vyšetrenie má zahŕňať test stanovujúci parametre zrážavosti.
Po 12 mesiacoch liečby bez anomálií sú 2 až 3 vyšetrenia (klinické a laboratórne, v tomto poradí) za rok vo všeobecnosti postačujúce.
U mladistvých a dospelých je riziko vážnych alebo dokonca smrteľných komplikácii veľmi malé. Preto, po vykonaní dôkladného klinického vyšetrenia a laboratórnych testov pred začatím liečby (ako u detí, pozri vyššie), sa odporúča, aby sa vyšetrenie celkového krvného obrazu (vrátane trombocytov), testy funkcií pečene a podžalúdkovej žľazy vykonávali v pravidelných intervaloch, najmä počas prvých šiestich mesiacov.
Ošetrujúci lekár sa nemá spoliehať výlučne na biochemické a laboratórne parametre, lebo tie nemusia byť v každom prípade patologické. Anamnéza a vyšetrenie majú pre rozhodnutie zásadný význam. Okrem toho treba vziať do úvahy aj to, že hodnoty pečeňových enzýmov, hlavne na začiatku liečby, môžu byť u niektorých jednotlivcov prechodne zvýšené nezávisle od poruchy pečeňových funkcií.
Nátriumvalproát nemá potenciál závislosti.
Liečba liekom Orfiril long môže viesť k zvýšeniu plazmatickej hladiny amoniaku (hyperamoniémia). Preto pri výskyte symptómov ako apatia, spavosť, dávenie, arteriálna hypotenzia ako aj zvýšenie počtu epileptických záchvatov, sa musia sledovať plazmatické hladiny amoniaku a nátriumvalproátu a podľa potreby sa redukuje dávka lieku Orfiril long. Pri podozrení na enzymatickú poruchu metabolizmu urey pred nasadením terapie nátriumvalproátom, je nutné stanoviť hladinu amoniaku už pred jej začatím.
Užívanie nátriumvalproátu vedie len zriedka k reakcii imunitného systému. Napriek tomu u pacientov s podozrením na lupus erythematodes sa liečba liekom odporúča až po starostlivom zvážení všetkých rizikových faktorov.
Občas, najmä pri vysokých dávkach, sa môže vyskytnúť predĺžené krvácanie a/alebo trombocytopénia. Preto pacienti s neočakávaným krvácaním slizníc alebo zvýšenou tendenciou tvorby hematómov sa majú podrobiť nasledujúcim vyšetreniam:
Osobitná pozornosť je potrebná, ak je tromboplastínový čas podstatne predĺžený pri súčasných iných zmenách laboratórnych parametrov, ako pokles fibrinogénu a faktorov zrážavosti krvi (najmä faktor VIII) alebo stúpanie bilirubínu alebo pečeňových enzýmov. Pred operačnými alebo dentálnymi zákrokmi sa odporúča stanovenie trombocytov, tromboplastínového času, dĺžky krvácania a fibrinogénu.
Pacienti s poškodením kostnej drene musia byť starostlivo sledovaní.
U pacientov s obličkovou nedostatočnosťou sa musí zobrať do úvahy vzostup plazmatických koncentrácií nátriumvalproátu a primerane tomu treba znížiť dávku.
Pri liečbe antiepileptikami v niekoľkých indikáciách boli u pacientov hlásené suicidálne myšlienky a správanie. Metaanalýza randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií antiepileptikami ukázala malé zvýšenie rizika suicidálnych myšlienok a správania. Mechanizmus tohto rizika nie je známy a dostupné údaje nevylučujú možnosť zvýšeného rizika u nátriumvalproátu. Pacientov je preto potrebné sledovať na príznaky a symptómy suicidálnych myšlienok a správania a je potrebné zvážiť vhodnú liečbu. Pacientom (a opatrovateľom pacientov) je potrebné odporučiť, aby vyhľadali lekársku pomoc, ak sa objavia príznaky suicidálnych myšlienok alebo správania.
Súčasné užívanie karbapenémov a nátriumvalproátu sa neodporúča.
Vysadenie nátriumvalproátu alebo prechod na inú antiepileptickú medikáciu musí byť vykonané opatrne a postupne. Náhle zmeny môžu spôsobiť náhle zvýšenie počtu epileptických záchvatov.
Poznámka: V niektorých štúdiách in vitro sa ukázalo, že nátriumvalproát stimuluje replikáciu vírusu HIV. Klinický význam tohto javu nie je známy.
Liekové a iné interakcie
Pri kombinácii nátriumvalproátu s inými antiepileptikami je možné obojstranné ovplyvnenie plazmatických hladín: antiepileptiká, ktoré indukujú vznik enzýmov, ako fenobarbital, fenytoín a karbamazepín môžu viesť k zvýšenému vylučovaniu nátriumvalproátu a tým znižovať jeho účinnosť. Súčasné užívanie s indukujúcimi liekmi môže zvýšiť riziko hepatotoxicity a hyperamoniémie.
Felbamát zvyšuje v závislosti na dávke plazmatickú koncentráciu nátriumvalproátu lineárne o 18 %.
Mefloquin zvyšuje odbúravanie nátriumvalproátu a tým obmedzuje jeho protizáchvatovú účinnosť. Ich súčasné podávanie môže preto viesť k vyvolaniu epileptických záchvatov.
Sérová koncentrácia kyseliny nátriumvalproátu môže byť zvýšená súčasným podávaním cimetidínu, fluoxetínu a erytromycínu.
Súčasné podávanie nátriumvalproátu a karbapenémov spôsobilo zníženie hladiny nátriumvalproátu v krvi (60 - 100 % zníženie v priebehu dvoch dní). Z dôvodu rýchleho nástupu a rozsahu tohto poklesu sa súčasné podávanie karbapenémov u pacientov stabilizovaných na nátriumvalproáte nepovažuje za zvládnuteľné, preto je potrebné sa mu vyhnúť.
V kombinovanej liečbe s lítiom je potrebné pravidelné sledovanie koncentrácií oboch liečiv v plazme.
Predovšetkým klinicky významné je zvýšenie koncentrácie fenobarbitalu pri súčasnom podávaní nátriumvalproátu, čo sa prejavuje silným zvýšením sedatívneho účinku. V takýchto prípadoch treba znížiť dávkovanie fenobarbitalu alebo primidónu (primidón sa čiastočne metabolizuje na fenobarbital).
Nátriumvalproát môže spôsobiť prechodné značné zvýšenie hladín voľného (neviazaného) fenytoínu, ale výsledkom súčasného užívania sa celkové hladiny fenytoínu znížia. Toto však zvyčajne nie je klinicky významné, keďže množstvo voľného fenytoínu zostáva dostatočné.
Natriumvalproát môže zvýšiť hladiny karbamazepín-10,11-epoxidu na toxickú úroveň, hoci je hladina karbamazepínu v terapeutickom rozsahu. Pri súčasnom užívaní sa môže výrazne zvýšiť hladina nimodipínu kvôli brzdeniu metabolizmu. Ovplyvnený je aj metabolizmus a väzba na plazmatické bielkoviny aj u iných účinných látok ako je napr. kodeín.
V kombinácii s barbiturátmi, benzodiazepínmi (napr. diazepam, lorazepam, klonazepam), neuroleptikami alebo antidepresívami môže nátriumvalproát zvyšovať ich centrálny tlmivý efekt.