Tento článok poskytuje komplexný prehľad o možnostiach získania plnej úhrady zdravotníckych pomôcok, liekov a dietetických potravín na Slovensku, s dôrazom na legislatívny rámec, postupy a kritériá zdravotných poisťovní. Cieľom je poskytnúť čitateľom jasné a zrozumiteľné informácie, ktoré im pomôžu orientovať sa v systéme a efektívne uplatňovať svoje práva.
Legislatívny rámec úhrady zdravotníckych pomôcok
Úhrada liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín je upravená zákonom, ktorý stanovuje rozsah a podmienky úhrady na základe verejného zdravotného poistenia. Dôležité je sledovať zmeny v legislatíve, ako napríklad zmeny v zákone č. 363/2011 Z. z. s účinnosťou od 1. 4. 2021 a od 1. 1. 2022.
Limit spoluúčasti: Ochrana poistencov pred nadmernými výdavkami
Limit spoluúčasti predstavuje maximálnu sumu, ktorou sa poistenec podieľa na úhrade liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok za jeden kalendárny štvrťrok. Po prekročení tohto limitu zdravotná poisťovňa vráti vybraným skupinám poistencov doplatky, avšak len vo výške doplatku za najlacnejší liek, dietetickú potravinu alebo zdravotnícku pomôcku určenú na dané ochorenie.
Nárok na limit spoluúčasti sa preukazuje preukazom poistenca, občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo zobrazením preukazu poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne. Pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny poistencovi, ktorý má nárok na limit spoluúčasti, neuhrádza poistenec doplatok za najlacnejšiu náhradnú alternatívu. Pokiaľ si poistenec vyberie drahšiu alternatívu, rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni, pričom niektoré zdravotné poisťovne ponúkajú možnosť uplatnenia tohto rozdielu formou benefitu.
Zmeny v uplatňovaní limitu spoluúčasti
Poistenec má nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni. V prípade zmeny skutočností, ktoré ovplyvňujú výšku limitu spoluúčasti, môže byť poistenec vyradený zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti.
Prečítajte si tiež: Overený recept
Postup pri úhrade liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok
Pri uhrádzaní liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok sa postupuje podľa zákona a nariadení ministerstva zdravotníctva. Informácie o tom, či sú lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky hradené z verejného zdravotného poistenia, sú dostupné na stránke ministerstva zdravotníctva. Na tejto stránke sú uvedené ceny hradené zdravotnou poisťovňou, výška doplatku poistenca a informácie o lacnejších alternatívach s rovnakými účinnými látkami.
Ak poistenec nemá nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo v lekárni, ale spĺňa podmienky pre zákonný limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa mu v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka zašle sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit, na bankový účet alebo poštovou poukážkou. Všetky potrebné údaje pre určenie nároku eviduje zdravotná poisťovňa vo svojom informačnom systéme, preto poistenci nemusia podávať žiadosti ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne. V prípade, že výška úhrad za doplatky za lieky, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, je menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa túto sumu za daný štvrťrok neuhrádza.
Štatistiky vrátených doplatkov
Štatistiky vrátených doplatkov poskytujú prehľad o finančných prostriedkoch, ktoré zdravotné poisťovne vracajú poistencom za doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Napríklad, za 3. kalendárny štvrťrok 2020 jedna zo zdravotných poisťovní vrátila svojim poistencom sumu 391 547,69 eur, čo sa týkalo 16 219 poistencov.
Individuálne pripravovaný liek
Na základe verejného zdravotného poistenia sa v rámci ambulantnej alebo lekárenskej starostlivosti plne uhrádzajú lieky pripravované v lekárni podľa predpisu lekára a určené na výdaj v lekárni, v ktorej boli pripravené. Výnimkou sú individuálne pripravované lieky, na ktorých prípravu sa používajú hromadne vyrábané lieky neuhrádzané alebo čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia, ktoré sa uhrádzajú v rozsahu, v akom sú uhrádzané zložky použité na ich prípravu.
Možnosti získania zdravotníckych pomôcok
Zdravotnícke pomôcky je možné získať niekoľkými spôsobmi, pričom najväčší rozsah pomôcok je dostupný cez zdravotné poisťovne.
Prečítajte si tiež: Vianočné medovníčky
Lekársky poukaz
Na lekársky poukaz môže byť predpísaná a vydaná pomôcka, ktorá je zaradená v zozname plne alebo čiastočne uhrádzaných zdravotníckych pomôcok vydaného ministerstvom zdravotníctva. Lekár by mal informovať pacienta o tom, či je pomôcka plne alebo čiastočne hradená. Každá pomôcka má pridelený svoj číselný kód, ktorý lekár spolu s údajmi pacienta a diagnózou vpíše do lekárskeho poukazu. Tento poukaz je nutné dať do príslušnej zdravotnej poisťovne na schválenie revíznemu lekárovi. Na lekársky poukaz je možné získať rôzne druhy zdravotníckych pomôcok, a to buď opakovane alebo jednorazovo. Zdravotná poisťovňa následne uhrádza aj prípadné opravy pomôcok.
Ďalšie možnosti
Okrem zdravotných poisťovní je možné získať pomôcky aj prostredníctvom úradu práce sociálnych vecí a rodiny, avšak úhrada pomôcok je finančne limitovaná, ako aj druh pomôcok. Zabezpečiť, resp. uhradiť potrebnú pomôcku je možné aj cez rôzne nadácie, fondy a združenia, ktoré poskytujú finančnú pomoc na tento účel alebo pomôcku priamo zakúpia.
Kritériá pre schvaľovanie úhrady
Zdravotná poisťovňa schvaľuje úhradu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny na základe kritérií v súlade so zákonom č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia.
Všeobecné podmienky
Zdravotná poisťovňa môže schváliť úhradu Produktu v odôvodnených prípadoch a na základe písomnej žiadosti zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Pri schvaľovaní Žiadosti Zdravotná poisťovňa posudzuje údaje uvedené v Žiadosti a vo vykázanej zdravotnej starostlivosti, evidovanej v informačnom systéme zdravotnej poisťovne. Posúdenie úhrady Produktu sa riadi zásadami medicíny založenej na dôkazoch (EBM - Evidence Based Medicine). Schvaľovanie úhrady Produktu vykonáva Zdravotná poisťovňa tak, aby celkové verejné prostriedky, s ktorými hospodári, pokryli úhradu Produktov na základe verejného zdravotného poistenia pre všetkých svojich poistencov v zmysle Zákona.
Zdravotná poisťovňa úhradu lieku neodsúhlasí, ak by uhradením tohto lieku celková suma úhrad zdravotnej poisťovne v príslušnom kalendárnom roku prevýšila 3,9 % z výšky verejných prostriedkov určených na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok v súlade so zákonom č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach.
Prečítajte si tiež: Kotlíkový Guláš
Kritériá pre schvaľovanie úhrady
V Žiadosti je Žiadateľ povinný uviesť zdôvodnenie potreby poskytnutia Produktu ako jedinej vhodnej možnosti s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca (definovanie v súčasnosti štandardne používaného postupu a odôvodnenie jeho nevhodnosti v konkrétnom prípade). V prípade Žiadosti o úhradu neregistrovaného lieku, alebo registrovaného lieku v neregistrovanej indikácii (off-label) je Žiadateľ povinný doložiť povolenie na terapeutické použitie lieku vydané Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky na základe zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach. Ak sa jedná o podanie lieku v neregistrovanej indikácii, predpokladom úhrady v záujme bezpečnosti pacienta je doloženie ukončenej III. fázy klinického skúšania lieku, potvrdzujúcej účinnosť a bezpečnosť lieku v navrhovanej indikácii.
Ak si poistenec hradil liečbu ako samoplatiteľ a po minimálne 3-mesačnej liečbe bol preukázaný klinický prínos tejto liečby (objektívne zhodnotiteľné zlepšenie zdravotného stavu) je Žiadateľ v prípade podania Žiadosti povinný toto objektívne zhodnotiteľné zlepšenie zdravotného stavu doložiť výsledkami. K Žiadosti je Žiadateľ povinný doložiť európsku referenčnú cenu Produktu spolu s podkladmi z ktorých vychádza - t. j. cenami v jednotlivých členských štátoch Európskej únie a identifikáciou overiteľného zdroja týchto údajov. K Žiadosti je Žiadateľ povinný doložiť potvrdenia o úhrade lieku z verejného zdravotného poistenia aspoň z piatich členských štátov EÚ.
V prípade Žiadosti o úhradu zdravotníckej pomôcky, musí byť zdravotnícka pomôcka vedená v databáze registrovaných a oznámených zdravotníckych pomôcok v pôsobnosti Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv. V Žiadosti o úhradu zdravotníckej pomôcky je potrebné uviesť distribútora, výrobcu alebo dovozcu zdravotníckej pomôcky na území Slovenskej republiky. V Žiadosti o úhradu množstva zdravotníckej pomôcky nad rámec množstvového limitu alebo finančného limitu uvedeného v Zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok je Žiadateľ povinný uviesť medicínsky dôvod požadovaného množstva zdravotníckej pomôcky. Nie je daná žiadna skutočnosť, pre ktorú Zdravotná poisťovňa úhradu Produktu neschváli. V prípade opakovanej Žiadosti o úhradu Produktu pre toho istého poistenca sa vyžaduje doloženie objektívnych výsledkov potvrdzujúcich efektivitu doterajšej liečby.
Príklady objektívnych výsledkov
Na základe charakteru ochorenia (diagnostiky, klinického hodnotenia, prognostických faktorov) to môžu byť napr. nasledovné výsledky:
- Zobrazovacie metódy (napr. RTG, USG, CT / PET-CT / HRCT, MR, angiografia, koronarografia, scintigrafia skeletu, OCT, FAG, a iné)
- Biochemické, hematologické, imunologické laboratórne vyšetrenia (napr. HbA1c, PSA, lymfocyty, nádorové markery, hladiny špecifických enzýmov, kvantitatívne stanovenie virémie, a iné)
- Skórovací systém charakteristický pre ochorenie (napr. MAYO, PASI, T25FW, 6mWT, NSAA, HFMSE, RSS, DLCN/FH, ECLAM, a iné)
- Klinické a funkčné posúdenie zdravotného stavu (napr. BMI, spirometria, Karnofského skóre, a iné)
Situácie, kedy zdravotná poisťovňa úhradu neschváli
Zdravotná poisťovňa úhradu produktu neschváli, ak:
- Poistenec počas liečby odmietol navrhovaný postup ošetrujúceho lekára alebo nespolupracoval počas liečby, čo viedlo k zhoršeniu jeho zdravotného stavu alebo;
- Poistenec preukázateľne nedodržiaval stanovený liečebný režim a/alebo indikovanú liečbu a/alebo nevedie zdravý spôsob života, čo viedlo k zhoršeniu zdravotného stavu alebo;
- Poistenec neabsolvoval preventívne prehliadky na základe zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, pričom absolvovanie preventívnej prehliadky vyhodnocuje Zdravotná poisťovňa z údajov vykázanej zdravotnej starostlivosti alebo;
- Poistenec je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení alebo;
- Je možné použiť funkčne porovnateľnú zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok alebo;
- Zdravotnícka pomôcka nemá platný ES certifikát a ES vyhlásenie o zhode uvedené v databáze registrovaných a oznámených zdravotníckych pomôckach v pôsobnosti Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv alebo;
- Predmetom žiadosti je Produkt v terapeutickej indikácii, ktorá už bola posudzovaná v procese kategorizácie na MZ SR, ale na základe Rozhodnutia MZ SR nebol Produkt zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín, to neplatí ak má Zdravotná poisťovňa uzatvorenú s držiteľom registrácie Produktu Zmluvu za iným účelom alebo;
- Liek nie je preukázateľne hradený zo zdravotného poistenia v iných členských štátoch EÚ (vyžaduje sa doloženie potvrdenia o úhrade lieku z verejného zdravotného poistenia aspoň z piatich členských štátov EÚ) alebo;
- Neboli doposiaľ vyčerpané terapeutické postupy zahŕňajúce lieky zaradené v zozname kategorizovaných liekov alebo;
- Žiadosť nebola doručená úplná a Žiadateľ ju nedoplnil do 20 kalendárnych dní od doručenia žiadosti na doplnenie alebo;
- Predmetom Žiadosti je liek, ktorý na základe Zákona nemožno zaradiť do Zoznamu kategorizovaných liekov podľa § 7 ods. 5, § 16 ods. 4 písm. b), c), e) a f) alebo § 86 alebo;
- Predmetom Žiadosti je zdravotnícka pomôcka, ktorú na základe Zákona nemožno zaradiť do Zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok podľa § 37 ods. 5 písm. c) alebo;
- Predmetom Žiadosti je dietetická potravina, ktorú na základe Zákona nemožno zaradiť do Zoznamu kategorizovaných dietetických potravín podľa § 65 ods. 4 písm. c) alebo;
- Dodatočné náklady vynaložené z verejného zdravotného poistenia na jednotku zlepšenia zdravotného stavu pri použití posudzovaného lieku presiahnu prahovú hodnotu posudzovaného lieku za jeden získaný rok života štandardizovanej kvality.
Výška úhrady z prostriedkov verejného zdravotného poistenia
Zdravotná poisťovňa na základe udeleného súhlasu uhradí lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny vo výške maximálne určenej v súlade so zákonom. Maximálna cena obchodného výkonu držiteľa povolenia na veľkodistribúciu liekov alebo dodávateľa zdravotníckych pomôcok a držiteľa povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti sa vypočítava podľa cenového opatrenia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky.