Pečeň zohráva kľúčovú úlohu v metabolizme a detoxikácii organizmu, čo ju robí zraniteľnou voči metastázam (MTS) z rôznych primárnych nádorov. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o embolizácii MTS v pečeni, vrátane diagnostiky, liečby a prognózy.
Primárne nádory pečene
Primárne nádory pečene vychádzajú z rôznych typov buniek, vrátane hepatocytov, žlčovodov, ciev, mezodermy a neuroendokrinných buniek. Hoci je spektrum primárnych nádorov široké, hepatocelulárne karcinómy (HCC) a cholangiocelulárne karcinómy (CCC) predstavujú až 95 % prípadov.
Hepatocelulárny karcinóm (HCC)
HCC je najčastejším primárnym malígnym nádorovým ochorením pečene, ktorého incidencia neustále stúpa. Stal sa piatou najčastejšou malignitou na svete a treťou najčastejšou príčinou úmrtia na malignitu. Najvyššia incidencia HCC je v krajinách juhovýchodnej Ázie a v krajinách rovníkovej Afriky. Medzi najvýznamnejšie predisponujúce faktory vývoja HCC patrí cirhóza pečene a chronické, opakujúce sa poškodenie pečene, ktoré sa vyskytuje pri chronickej hepatitíde rôznej etiológie. Tieto faktory sú prítomné až u 80 % pacientov s HCC. Približne 75 - 80 % pacientov s HCC v celosvetovom meradle má chronickú infekciu HCV a HBV. Až 80 % pacientov s HCC je diagnostikovaných v pokročilom štádiu ochorenia.
Diagnostika HCC
Diagnostika HCC zahŕňa rádiologickú, sérologickú a histologickú diagnostiku. Najpoužívanejšími zobrazovacími metódami sú ultrasonografia (USG) a počítačová tomografia (CT). Z laboratórnych vyšetrení má najvyššiu diagnostickú hodnotu onkomarker alfafetoproteín (AFP). Zvýšená koncentrácia AFP sa zisťuje u 69 - 93% pacientov s HCC pri cirhóze pečene (> 20 mg/L). U pacientov bez cirhózy pečene je koncentrácia zvýšená len u 33% pacientov. Po resekcii nádoru hodnoty AFP klasajú a pri recidíve opätovne narastajú. USG vyšetrenie patrí medzi prvé pri podozrení na nádorové ochorenie pečene. Pri pozitívnom náleze na USG je indikované trojfázové CT vyšetrenie brucha. Pri natívnej snímke sa HCC zobrazí ako mierne hypodenzné ložisko, po podaní kontrastnej látky je však v arteriálnej fáze hyperdenzné v dôsledku bohatého artériálneho zásobenia. CT výborne zobrazí priestorové vzťahy tumoru k cievnym štruktúram. Perkutánna corecut biopsia definitívne potvrdí diagnózu.
Liečba HCC
Bez špecifickej liečby je prognóza HCC zlá s mediánom prežitia 6 - 9 mesiacov pre včasné štádium HCC a 1 - 2 mesiace pre pokročilé štádium HCC. Jedinou liečebnou kuratívnou modalitou je chirurgická liečba - resekcia a transplantácia pečene. Taká liečba je však možná len u 13 - 35% prípadov. Solitárny tumor veľkosti do 5 cm. Bezpečnosť chirurgických resekcií sa výrazne zvýšila, a to vďaka vhodnému výberu pacientov, pokrokom v rádiologickej diagnostike a perioperačnej starostlivosti.
Prečítajte si tiež: Dokonalý steak z bravčového karé
Cholangiocelulárny karcinóm (CCC)
CCC je druhým najčastejšie sa vyskytujúcim primárnym malígnym nádorom pečene. Pre periduktálny infiltrujúci typ je typický invazívny rast a šírenie cez peribiliárny kapilárny plexus. USG vyšetrenie zistí úroveň biliárnej obštrukcie s diagnostikou tumoru. Špirálové trojfázové CT vyšetrenie v snímke vo venóznej fáze je ložisko znázornené ako hypodentzné, pretože je relatívne málo vaskularizované pri porovnaní s okolitým pečeňovým parenchýmom. V obraze vidieť dilatáciu biliárnych ciest periférne od miesta stenózy. MRCP vyšetrenie presne diagnostikuje miesto obštrukcie a veľkosť tumoru. Perkutánna transhepatálna cholangiografia je indikovaná, ak nie je možné vykonať MRCP vyšetrenie pre úplnú obliteráciu žlčovodov alebo pre zmenené anatomické pomery. Pred plánovanou chirurgickou resekciou je možné vykonať laparoskopický staging ochorenia. V súčastnosti patrí k štandardným vyšetrovacím postupom priamo na sále pred začatím laparotomickej resekcie. Dôležitosť vyšetrenia je hlavne v detekcii peritoneálnych MTS - karcinóza. Bilaterálne nádorové postihnutie od hepatálnych duktov.
Kolorektálny karcinóm a metastázy v pečeni
Karcinóm hrubého čreva je maligný nádor vychádzajúci zo žľazového epitelu sliznice. Na svete má vzostupný trend. Muži sú postihnutí častejšie ako ženy, a to vo vyššom veku (najmä v 6. až 7. decéniu). Karcinóm v pravej časti HČ (colon ascedens) je častejší u žien, kým karcinóm rekta u mužov. Približne v 3 - 5 % sa karcinóm vyskytuje súčasne na dvoch miestach HČ (synchrónny karcinóm). Peutz-Jeghersov syndróm -početné melaninové pigmentácie v oblasti úst, pier a na ústnej sliznici a typické početné polypy v HČ. Dukesovu prognostickú klasifikáciu neskôr modifikovali viacerí autori (Kirklin 1949, Astler-Coller 1953, Turnbull 1967) takže vznikali nezrovnalosti v posudzovaní štádii. Priemerná doba medzi objavením sa príznakov a definitívnou terapiou je 7 - 9 mesiacov. Hmatná rezistencia pri palpácii brucha je najmä pri pravostrannej lokalizácii tumoru.
Diagnostika kolorektálneho karcinómu
Diagnostika karcinómu hrubého čreva zahŕňa fyzikálne vyšetrenie, laboratórne testy a zobrazovacie metódy. Laboratórne stanoviť množstvo leukocytov a hemoglobínu v krvi (krvný obraz). V krvnom obraze je nález anémie z chronického krvácanie z tumoru. Rovnako je potrebné vyšetriť koncentráciu sérových bielkovín, kalcia, bilirubínu, alkalických fosfatáz a kreatinínu. Onkomarker CEA (karcinoembryonálny antigén) je glykoproteín nájdený v bunkových membránach mnohých tkanív, vrátane karcinomatóznych tkanív HČ a rekta. Niektoré vstupujú do cirkulácie a sú detegovateľné v sére (rádioimunoanalýza). CEA je možné stanoviť zo séra, sekrétu, moču alebo stolice. Zvýšená koncentrácia CEA ale nie je špecifická pre karcinóm HČ, pretože je elevovaný aj pri iných nádoroch. Endoskopická ultrasonografia dokáže zobraziť detailne šírenie tumoru cez jednotlivé vrstvy steny čreva a regionálne lymfatické uzliny.
Chirurgia kolorektálneho karcinómu
V chirugii karcinómu HČ má veľký význam operačná technika bez dotyku rukami - „no touch“ . Autor tejto tézy bol Moynikan v roku 1907. Chirurg sa počas operácie nedotýka nádoru, aby sa rukami neroznášali malígne bunky. Manipulovenie s črevom musí opatrné, cieľavedomé, bez zbytočného prehadzovania, obracania a mliaždenia. V záujme prevencie peroperačného rozsevu malígnych buniek sa hneď na začiatku liguje hrubé črevo nad a pod nádorom silnou lagatúrou, aby sa nádorové bunky nevymasírovali do lumenu čreva. Nádor sa zabalí do rúška s betadínom. Následuje revízia brušnej dutiny, pečene, lymfatických uzlín pozdĺž ciev a v mezentériu. Synchrónny výskyt MTS v pečeni má až 30 % pacientov v čase diagnostiky primárneho ochorenia. MTS v pečeni nemôžu byť argumentom pre paliatívnosť resekcie, pri dobrom stave pacienta a lokoregionálne resekabilnom nádore. Radikálne vyriešenie primárneho nádoru dáva šancu na liečbu MTS (resekcia, rádiofrekvenčná ablácia) a zníži sa tak riziko komplikácii v dôsledku rastu ponechaného tumoru (krvácanie, sepsa, algický syndróm) . Riešenie MTS v pečeni vyžaduje doplnenie diagnostiky s vylúčením najmä MTS pľúc.
Diagnostika ochorení GIT
Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie brucha a tráviacich orgánov sú kľúčové pre diagnostiku ochorení GIT.
Prečítajte si tiež: Tvarohová torta bez pečenia: Inšpirácie
Anamnéza
Anamnéza je súhrn údajov o zdravotnom stave chorého získaných počas rozhovoru s chorým alebo je sprievodcami. Týka sa to jednak údajov o prekonaných ochoreniach/ osobná anamnéza/, jednak ochorení vyskytujúcich sa v príbuzenstve/ rodinná anamnéza/. Pracovná anamnéza má obsahovať údaje o všetkých doteraz vykonávaných prácach, sociálna anamnéza obsahuje informácie o sociálnych, bytových a rodinných pomeroch chorého. Anamnéza terajšieho ochorenia obsahuje všetky údaje o vzniku a charaktere subjektívnych pocitov a objektívnych prejavov terajšieho chorenia, získané rozhovorom s pacientom. Dobre odobratá anamnéza je súčasťou lekárskeho umenia, predpokladá vytvorenie pacientovej dôvery k vyšetrujúcemu a citlivý vzťah k jeho problémom. Anamnéza je najdôležitejšou súčasťou diagnosticky, často sa podiela 70-80 percentami na tvorbe diagnózy ochorenia. Pri ochoreniach spojených s poruchou vedomia, musíme sa spoliehať na indirektnú anamnézu, odobratú od sprevádzajúcich osôb alebo príbuzných. Pri odbere anamnézy pacienta nechávame spontánne hovoriť o svojich ťažkostiach, avšak rozhovor primeraným spôsobom a kladením vhodných otázok usmerňujeme tak, aby sme sa dozvedeli veci podstatné z hľadiska terajšieho ochorenia. Anamnestické údaje upresňujeme kladením doplňujúcich otázok, tieto však nesmú byť sugestívne/ t.j. otázka už obsahuje náznak odpovede/. Príklad s anginou pectoris. Pri odbere anamnezy sa treba správať citlivo a taktne, najradšej bez prítomnosti tretej osoby. Získané údaje sú predmetom lekárskeho tajomstva.
Osobná anamnéza
Osobná anamnéza je súhrnom údajov o ochoreniach od narodenia až do súčasnosti. Zaujímame sa o prekonané detské ochorenia, časté angíny, prekonanú reumatickú horúčku,alergie, úrazy a operácie. U žien sa zaujímame o prvú menštruáciu, jej frekvenciu a intenzitu,jej ukončenie/ menopausa/, počet pôrodov a potratov, priebeh gravidít. Zaujímame sa o fyziologické funkcie: spánok, močenie,stolicu, chuť do jedla, zmeny hmotnosti, fajčenie, konzumovanie alkoholu, dlhodobé užívanie liekov prípadne drog.
Rodinná anamnéza
Rodinná anamnéza: zaujímame sa o zdravotný stav rodičov, starých rodičov, súrodencov a detí. Jedná sa hlavne o ochorenia vyskytujúce sa rodinne: hypertenziu, diabetes, obezita, krčové žily, ateroskleroza s jej komplikáciami, nádorové ochorenia,alergie a duševné ochorenia.
Pracovná a sociálna anamnéza
Pracovná a sociálna anamnéza: zaujímame sa opracovné zaradenie, pracovné podmienky, spokojnosť s prácou. Dôležité sú údaje o trávení voľného času, životnom štýle, pohybových aktivitách, rekreačnom športovaní.
Terajšie ochorenie
Jednotlivé ochorenia sú sprevádzané jednak príznakmi, ktoré pociťuje pacient subjektívne-symptómy, jednak objektívnymi príznakmi, ktoré nájde lekár pri vyšetrení- signum. Súbor subjektívnych, alebo objektívnych príznakov charakteristickýc pre určité ochorenie sa nazýva syndrom.
Prečítajte si tiež: Detské cysty na pečeni
Fyzikálne vyšetrenie brucha
Inšpekcia, poklop, palpácia a auskultácia sú základné metódy fyzikálneho vyšetrenia brucha.
- Inšpekcia: vyklenutie brucha nad niveau hrudníka: pri obezite, ascite, nádoroch, cystách, ileu.Stužovanie črevných kľučiek /mechanický ileus /Diastáza priamych brušných svalov, hernie/ v jazve, umbilikálna, ingvinálna, skrotálna/.Postup dýchacích vln /vymiznutie pri peritonitíde/Strie / z distenzie, pri Cushingovom syndrome/Jazvy. Žilová kresba / Caput Medusae u cirrhozy
- Poklop: diferencovane bubienkový. Nad distendovaným črevom jysný bubienkový, s kovovým nádychom. Nad ascitom skrátený. Praktický význam len pri ascite.
- Palpácia: veľmi dôležitá metodika. Relaxovanie brucha, odvedenie pozornosti.Povrchová palpácia, hlboká palpácia. Dvojitou rukou. Tapotement.Bolestivosť- difúzna alebo lokalizovaná. Punctum maximum / apendix/.Napätie brušnej steny- defense musculaire- difúzne alebo lokalizované- prejav peritonitídy. Ovplyvnenie sedatívami,analgetikami, alkoholom- maskovanie!Vyhmatanie patologickej rezistencie malignity, zápalové tumor/ bolestivé/, mts v pečeni, cysty, procesy pankreasu.Palpácia sleziny, pečene. Normálne nie sú hmatné. Splenomegalia. Infekčné ochorenia, venostáza, hemoblastozy,cirrhosa/Palpácia žlčníka: normálne nehmatný. Murphyho príznak, Courvoisierov príznakPalpácia obličiek: normálne nehmatné. Patologicky- nádory, hydronefrosa, cystoza, dystopia, ptoza.Žalúdok ani pankreas normálne nie sp hmatné. Patologicky- distenzia žalúdka, nádory. Nádory, cysty, zápal. nfiltráty pankreasuRovnako črevá sú normálne nehmatné. Patologicky- nádory, zápalové infiltráty,periapendikulárny absces. Appendicitis: palp.bol. v Mc Burneyovom bode, defense, Rowsingov príznak, Blumbergov príznak, per rectum.
- Auskultácia: hodnotenie operistaltiky. Hyperperistaltika s kovovým nádychom- obštrukcia. Prekážková peristaltika.Paralytický ileus- ticho nad bruchom. Šelesty / aorta/
Vyšetrovacie metódy v gastroenterológii
Medzi základné vyšetrovacie metódy v gastroenterológii patrí ultrasonografia, endoskopia a röntgenové vyšetrenie GITu.
- Ultrasonografia: ultrazvukové zobrazenie: pečeń, žlčník, žlčové cesty, pankreas, slezina, obličky, močový mechur, prostata, uterus, adnexá, črevo, žalúdok.Pečeň: steatoza, fibróza, cirrhoza, portálna hypertenzia, ascites. Ložiskové postihnutie/ cysty, hemangiomy, nádory, abscesy/Žlčník: lithiasa/ echo s akustickým tienením/,hydrops, cholecystitída, nádory, polypy. Žlčové cesty- dilatácia, kamene, nádory. Pankreas: edém, nekrotizujúca pankreatitída, cysty, nádory, chronická pankreatitída, pankreatolithy. Slezina: splenomegalia, ložiskové zmeny/ nádory, tbc, infarkty, abscesy/.Obličky: intersticialna nefritída, chronická pyelonefritída, nádory, abscesy, hydronefroza,lithiasa/ Mechur: retencia, nádory, lithiasa. Prostata. Uterus adnexa- gravidita, nádory, cysty. Voľná tekutina v bruchu, fluidothorax.UZ zobrazenie abdominálnych ciev: tromboza DDŽ, aneuryzma aorty, dissekcia, vyšetrenie renálnych tepien.
- Endoskopia: Metodika na prvom mieste v diagnostike ochorení GITu. Princíp spočíva o vizualizácii vnútra dutých orgánov pomocou zdroja studeného svetla s využitím zväzkov optických flexibilných vlákien. Hodnotenie priamym pohľadom. Gastroskopia, kolonoskopia, rektoskopia. ERCP. Hodnotí sa vzhľad a farba sliznice,prítomnosť patologických útvarov/ afty, vredy, nádory,polypy,varixy, hemangiomy/, zápalových zmien, prejavov krvácania. Vý/kon diagnostický alebo i terapeutický/ polypektomia, sklerotizácia varixov, zástava krvácania/, odber materiálu na histologické a mikrobiologické vyšetrenie.Esofagogastrofibroskopia: vyšetrenie pažeráka, žalúdka a duodena. Refluxná esofagitída, achalázia, hiátová hernia, esofageálne varixy, ulcus esofagu. Žalúdok a duodenum: chronická gastritída, zdroj krvácania, ulcus, neoplázie, polypy, procesy papily, bulbitis, UBD. Niekedy urgentný zákrok. Nalačno, bez inej prípravy. Kolonoskopia- vyšetrennie po príprave,zhodnotenie celého hrubého čreva. Podozrenie na neopláziu, zápalové ochorenia, zdroj krvácania. Nálezy: nádory, polypy, hemorrhoidy, ulcerozna kolitída,. Endoskopická polypektomia.Laparoskopia.
- Rontgenové vyšetrenie GITU: V ére endoskopie- podstatne menej indikácií. RTG žalúdka- po vypití kontrasnej látky. Dnes indikácia- len na posúdenie evakuačnej schopnosti žalúdka a diagnostika diafragmálnych hernií. RTG pasáž esofagom- divertikle, posúdenie peristaltiky pažeráka/ sklerodermia, achalázia/.RTG vyšetrenie tenkého čreva- enteroklíza / pátranie po zdroji krvácania, stenozy, zápalové procesy pri Crohnovej chorobe/RTG vyšetrenie hrubého čreva -irigoskopia. Dnes sú indikácie obmedzené- pri neúspechu kolonoskopic. vyšetrenia,. Použitie dvojitého kontrastu. Nádory, stenozy, megakolon,ulcerozna kolitída, m. Crohn, divertikuloza.
Vyšetrenie stolice
Hodnotíme vzhľad stolice / steatorea, melena/, patologické prímesi /hlien, krv/, farbu acholická stolica, pleiochromna- nazelenalá, železo-šedočierna farba,.Množstvo stolice/ objemná pri steatorey/Mikrobiologické vyšetrenie /baktérie, parazity/. Mikroskopické vyšetrenie/ škrob, tukové kvapky- špaciálnym farbením/Biochemické vyšetrenie/ kvantitatívne stanovenie tuku, dusíka, aktivity trypsínu a chymotrypsínu / zníženie pri insuficiencii pankreasu/.
Chorobopis
Chorobopis je základným zdravotníckym dokumentom používaným v lôžkových zdravotníckych zariadeniach. V našom zariadení sa používa na vedenie chorobopisu počítačová technika. Existuje u nás nemocničný informačný systém Medea, v ktorom sa realizuje prijatie pacienta, vedenie chorobopisu i výtlač prepúštacej správy. Chrobopis vždy obsahuje osobné údaje pacienta, rodinný stav, adresu najbližších príbuzných, pracovné zaradenie, dátum prijatia a prepustenia. Súčasťou dokumentácie je písomné potvrdenie pacienta, že bol informovaný o charte práv pacienta a písomný súhlas s diagnostickými a liečebnými procedúrami. Ďalej sa uvádza meno odosielajúceho lekára, meno ošetrujúceho všeobecného lekára a meno prijímajúceho lekára. Súčasťou prijímacieho protokolu je: anamnéza, terajší stav, objektívny nález, pracovná diagnóza pri prijatí. V priebehu hospitalizácie sa do chorobopisu denne zaznamenáva decursus morbi, zoznam plánovaných diagnostických výkonov , výsledky vykonaných vyšetrení a priebežná pracovná epikríza. Prepúšťacia správa obsahuje definitívnu epikrízu, diagnostický súhrn, prognózu.Decursus morbi je denný záznam o priebehu choroby, zahŕňajúci subjektívny stav pacienta,základné údaje o objektívnom stave, ako je teplota tela, pulz. frekvencia, TK, údaj o stolici , diuréze a zmenách telesnej hmotnosti. Denne sa do dekurzu zaznamenáva medikamenózna liečba a dieta.Epikríza je úvaha o chorobe pacienta, so stručným zhrnutím diagnostických a diferenciálne diagnostických úvah, o predpokladanom priebehu ochorenia a o diagnosticko-liečebnom pláne. V pribehu hospitalizácie sa zaznamenáva pravidelne priebežná pracovná epikríza, súčasťou prepúsťacej správy je potom definitívna prepúšťacia epikríza/ prečítať vzor/.Prognóza je pokus o predvídanie priehu a zakončenia ochorenia.Prognosis quoad vitam- či pacient chorobu prežije, p. q. sanationem- či je choroba vyliečiteľná, p. q. valitudinem- či chorý vyzdravie, p.q.longitudinem vitae- ako dlho bude chorý žiť, p.q.decursum morbi- ako bude ochorenie prebiehať v najbližšom čase a v budúcnosti, p. q. functionem- ako ostanú zachované funkcie postihnutých orgánov.P.q. laborem- ako choroba ovplyvní pracovnú schopnosť.Prepúštacia správa- má obsahovať: anamnestické údaje, objektívny nález, výsledky pomocných a laboratórnych vyšetrení, epirkízu, spôsob liečby počas hospitalizácie, diagnostický záver odporúčanie ďaľšej liečby a vyjadrenie o pracovnej schopnosti.Pri manipilácii so zdravot. Dokumentáciou treba dodržiavať zásady mlčanlivosti zdravot. personálu, v súlade so zákonom.
Metastázy v pečeni
Metastáza je rozšírenie nádorových buniek z miesta, kde pôvodne vznikli, do inej časti tela. Klinických symptómov MTS poškodenia pečene je málo a všetko sú to príznaky už pokročilého až terminálneho štádia ochorenia. Prostredníctvom USG vyšetrenia je možné zistiť prítomné ložisko v pečeni, ale záver je vždy len suspektný. Na zvýšenie resekability MTS pečene sa využíva systémová neoadjuvantná chemoterapia. V rámci chirurgickej liečby, sa anatomické resekcie preferujú pred segmentálnymi a neanatomickými resekciami, pretože majú signifikantnejšie percento R0 resekcii a najvyššie percento 5-ročného prežívania. Pri progresii alebo recidíve MTS po primárnej operácii je metódou voľby re-resekcia. Prežívanie je podobné primírnym výkonom. R2 resekcia je nekompletná resekcia s ponechaním časti tumoru, resp. Lymfadenopatia v lig. Z malígnych NET nádorov sa najčastejšie vyskytujú MTS karcinoidu. Okrem toho sa môžu vyskytovať MTS NET žalúdka, čreva a pankreasu.
Liečba metastáz v pečeni
Embolizácia a. Anatomická resekcia so súčasnou resekciou primárneho tumoru alebo transplantácia pečene sú metódou voľby v rámci radikálnej liečby. Z paliatívnych metód sa vykonáva embolizácia a. hepatica v kombinácii s chemoterapiou. Do tejto skupiny nádorov patria tumory tráviaceho traktu (žalúdok, žlčové cesty, pankreas, tenké črevo) a nádory iných orgánov (prsník, urologické a gynekologické nádory). Okrem malígnych nádorov sem patrí aj GIST (gastrointestinálny stromálny tumor), ktorý patrí k najbežnejším mezenchýmálnym nádorom GIT. GIST vzniká z intersticiálych Cajalových buniek. Vyskytuje sa najčastejšie u pacientov mladších ako 40 rokov. Až 70% GIST vzniká v žalúdku a 30% v tenkom čreve. Až u polovici pacientov s GIST sa zistia MTS (pečeň a peritoneum). Z diagnostických metód je metódou voľby CT vyšetrenie. Pri zistení MTS je vhodné MRI vyšetrenie pečene. V liečbe sa preferuje chirurgická liečba nádoru s R0 resekciou s lemom 2 cm.