Zhoršené vedomie predstavuje závažný klinický problém, ktorý si vyžaduje rýchle rozpoznanie a adekvátnu liečbu. Je definované ako akútna alebo subakútna zmena bdelosti a/alebo uvedomenia si, pričom spektrum prejavov siaha od miernej zmätenosti a dezorientácie až po stupor a kómu. Tento stav predstavuje dvojité riziko: je spojený s pádmi, aspiráciou a zhoršenými výsledkami a často je tiež markerom závažnejších stavov, ako je mozgová príhoda, infekcia, hypoxia, hypoglykémia a intoxikácia. Prognóza závisí od včasného rozpoznania a vhodnej liečby.
Klasifikácia a hodnotenie
Pri hodnotení zhoršeného vedomia je dôležité rozlišovať medzi poruchami úrovne bdelosti („prebudenia“) a obsahu vedomia (pozornosť, orientácia, myslenie) alebo kombináciou oboch. Tento prístup pomáha pri diagnostike a prognóze. V praxi sa na rýchle posúdenie používa niekoľko škál.
- AVPU škála: Zjednodušená škála AVPU (Alert, responds to Voice, Pain, Unresponsive) sa používa v prednemocničnej a prijímacej a triediacej službe. Urýchľuje počiatočné rozhodnutie.
- Glasgowská škála kómy (GCS): Podrobnejšia Glasgowská škála kómy s tromi zložkami - otváranie očí, reč, motorické zručnosti - a skóre od 3 do 15. Glasgowská škála kómy (GCS) sčítava tri odpovede - otvorenie očí (E), reč (V) a motorické funkcie (M) - a vytvára skóre od 3 do 15 bodov; čím nižšie skóre, tým závažnejšia je depresia. Zaznamenáva sa nielen súčet, ale aj zložky (napr. E3V4M5 = 12), čo presnejšie vystihuje obraz. Pre dynamické monitorovanie a neuroprognózu je vhodnejšia plná Glasgowská škála a rozsiahle neurologické vyšetrenie.
- Škála agitácie a sedácie RASS a skríning delíria (napr. CAM-ICU): Na pohotovosti sa u starších pacientov navyše používa škála agitácie a sedácie RASS a skríning delíria (napr. CAM-ICU) na identifikáciu hypoaktívnych foriem, ktoré sa dajú ľahko prehliadnuť. To ovplyvňuje výber monitorovacích a preventívnych opatrení.
Škály zlepšujú komunikáciu medzi špecialistami a umožňujú monitorovať dynamiku stavu. U starších dospelých akútny „necítiť sa ako on“, ospalosť alebo naopak nepokoj často znamenajú delírium - akútne, kolísavé zhoršenie pozornosti a vnímania. Hypoaktívne formy (tichá letargia) sa obzvlášť často prehliadajú a zvyšujú riziko komplikácií. Na pohotovosti je posúdenie úrovne bdelosti a pozornosti prvým krokom každého algoritmu.
Príčiny zhoršeného vedomia
Medzi bežné reverzibilné príčiny, ktoré by sa mali hľadať ako prvé, patrí hypoglykémia, hypoxia a hyperkapnia, dehydratácia a elektrolytová nerovnováha, intoxikácia liekmi a alkoholom, sepsa a postiktálne záchvaty. Medzi štrukturálne príčiny patrí mozgová príhoda, intrakraniálne krvácanie, trauma, nádory, lézie zaberajúce priestor, ako aj meningitída a encefalitída. Klasifikácia do skupín urýchľuje diagnostický proces.
U starších a multimorbidných pacientov sú najčastejšími príčinami infekcie (pneumónia, infekcie močových ciest) a reakcie na lieky; u mladších pacientov sú častejšie intoxikácia, trauma a záchvaty. Nová zmätenosť spojená s horúčkou sa považuje za možný príznak sepsy, kým sa nepreukáže opak, a vyžaduje si včasné posúdenie závažnosti podľa aktualizovaných smerníc. Záchvat je často sprevádzaný minútami alebo hodinami stuporu; „atypická“ dlhotrvajúca zmätenosť alebo fokálne neurologické deficity po záchvate vedú k hľadaniu alternatívnych alebo ďalších príčin vrátane infekcie a mozgovej príhody. Toxidrómy a drogová anamnéza slúžia ako vodítka pre intoxikáciu.
Samostatnou skupinou sú metabolické encefalopatie: hepatická, uremická, hyponatremická; často sa vyvíjajú postupne, ale s dekompenzáciou vedú k prudkému zhoršeniu vedomia.
Diferenciálna diagnostika
- Infekcie (pneumónia, infekcie močových ciest, meningitída, encefalitída, sepsa)
- Metabolické poruchy (hypoglykémia, hypoxia, hyperkapnia, dehydratácia, elektrolytová nerovnováha, hepatická encefalopatia, uremická encefalopatia, hyponatrémia)
- Intoxikácie (lieky, alkohol, drogy)
- Štrukturálne lézie (mozgová príhoda, intrakraniálne krvácanie, trauma, nádory, lézie zaberajúce priestor)
- Záchvaty (postiktálny stav)
Diagnostický postup
Súbežne sa hodnotí teplota, saturácia, glukóza, zloženie krvných plynov, elektrolyty a funkcia orgánov. Pri akomkoľvek znížení bdelosti je povinný algoritmus „dýchacie cesty-dýchanie-krvný obeh“; nasleduje rýchle vyšetrenie hlavy, krku, hrudníka a brucha, stabilizácia krku pri podozrení na poranenie a monitorovanie teploty.
Monitorovanie kapilárnej glukózy sa vykonáva u všetkých pacientov bez výnimky: hypoglykémia je častou a reverzibilnou príčinou kómy. Ak sú hladiny cukru v krvi pod prahom liečby, podáva sa glukóza; u jedincov s rizikom nutričného deficitu (alkoholizmus, vyčerpanie) sa najprv podáva intravenózne tiamín, aby sa zabránilo Wernickeho encefalopatii. Ak existuje podozrenie na opioidný toxidóm (mióza, bradypnoe, kóma), podáva sa naloxón v opakovaných dávkach podľa potreby a potom sa prejde na intravenóznu alebo intramuskulárnu cestu. Všeobecným „koktailom z kómy“ sa treba vyhýbať, pokiaľ to nie je klinicky indikované.
Súčasne sa vykoná rýchle posúdenie neurologického stavu (Glasgowská stupnica, pupilárna odpoveď, fokálne deficity), od príbuzných a svedkov sa zhromaždí minimálna anamnéza (poslednýkrát videný normálny, lieky, chronické ochorenia, trauma, užívanie návykových látok), odoberie sa krv na všeobecnú analýzu, elektrolyty, kreatinín, glukóza, testy pečeňových funkcií, zloženie plynov a v prípade potreby aj toxikologické vyšetrenie. Tento „balík“ sa odráža v špecializovaných protokoloch.
Zobrazovacie metódy
Ak existuje podozrenie na štrukturálnu príčinu a/alebo sú prítomné fokálne neurologické príznaky, prvou líniou zobrazovania u dospelého zostáva počítačová tomografia hlavy bez kontrastnej látky; ak poruchy vedomia pretrvávajú aj po korekcii zistených metabolických príčin, je podľa klinických indikácií prípustné rozšírené vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Americká rádiologická akadémia pravidelne aktualizuje svoje smernice pre neurozobrazovanie u pacientov s poruchou vedomia. U dospelých s podozrením na intrakraniálnu patológiu alebo fokálne neurologické deficity je ako test prvej voľby „zvyčajne vhodné“ CT vyšetrenie hlavy bez kontrastu. Ak porucha vedomia pretrváva napriek korekcii identifikovaných metabolických príčin, môže byť vhodné zobrazovanie magnetickou rezonanciou, ak je indikované. Nadmerný kontrast a „kombinované“ série vyšetrení sa vo všeobecnosti neindikujú. U pacientov bez ložiskových príznakov a so zjavnou reverzibilnou príčinou (napr. preukázaná hypoglykémia alebo intoxikácia s dobrou odpoveďou na liečbu) sa rozhodnutie o vykonaní zobrazovacieho vyšetrenia prijíma individuálne, aby sa predišlo zbytočnému ožiareniu a oneskoreniu liečby základnej príčiny. Ak existuje podozrenie na meningitídu alebo encefalitídu, rozhodnutie o vykonaní zobrazovacieho vyšetrenia sa prijíma s ohľadom na indikácie lumbálnej punkcie a riziko herniácie. U starších pacientov s novou zámenou ako prediktorom závažnej patológie je zobrazovacie vyšetrenie častejšie indikované: metaanalýza preukazuje zvýšenú pravdepodobnosť klinicky významných nálezov na CT hlavy. Prítomnosť horúčky, antikoagulancií a nedávnej traumy zvyšuje prioritu.
Manažment a liečba
Zhoršené vedomie je syndróm, nie diagnóza; úspešná liečba začína ABC (dýchacie cesty, dýchanie, obeh), meraním glukózy a cielenou korekciou reverzibilných príčin.
Všeobecné zásady
- Zabezpečiť dýchacie cesty, kyslík, titrovaný naloxón, pozorovanie.
- Monitorovanie vitálnych funkcií (teplota, krvný tlak, pulz, saturácia kyslíkom).
- Korekcia hypoglykémie, hypoxie a elektrolytovej nerovnováhy.
- Liečba infekcií (sepsa, meningitída, encefalitída).
- Opatrnosť pri podávaní sedatív a hypnotík.
- Vyhýbanie sa „univerzálnym koktailom“ bez indikácií.
- Cielená liečba toxidrómov (napr. naloxón pri predávkovaní opioidmi).
Špecifické postupy
- Sepsa: Včasné posúdenie závažnosti, hľadanie zdroja, začatie liečby podľa rizika. Nový zmätok spojený s možnou infekciou je „varovným signálom“ pre sepsu. Aktualizované smernice NICE zdôrazňujú, že posúdenie rizika na základe klinických príznakov by sa malo vykonať okamžite, po čom by mala nasledovať kontrola zdroja a okamžité začatie liečby vo vysoko rizikových skupinách. V praktických nástrojoch sa zmena duševného stavu považuje za „varovný signál“.
- Úpal: Okamžité aktívne ochladenie, nespoliehajte sa na antipyretiká. Pri hypertermii sú antipyretiká neúčinné; prioritou je aktívne chladenie, infúzie podľa indikácie a liečba komplikácií. Rozlišovanie medzi hypertermiou a horúčkou je dôležité hneď na začiatku, pretože taktika je zásadne odlišná.
- Intoxikácia: Klinické odporúčania pre liečbu akútnych intoxikácií zahŕňajú udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest, korekciu hypoxie a hypoglykémie, monitorovanie a používanie špecifických antidot iba v prípade potreby (napr. naloxón, flumazenil - berúc do úvahy riziko záchvatov; flumazenil sa používa striedmo). Zhromažďuje sa lieková anamnéza a vykonáva sa toxikologický skríning. Polyfarmácia u starších ľudí je nezávislým rizikovým faktorom zmätenosti. Prečítanie si zoznamu liekov s lekárom je dôležitou súčasťou prevencie relapsu.
- Mozgová príhoda: Počítačová tomografia hlavy bez kontrastu, smerovanie pozdĺž dráhy cievnej mozgovej príhody.
Prognostické aspekty
Po zástave krvného obehu a obnovení spontánneho obehu sa prognostické rozhodnutia prijímajú podľa prísnych pravidiel a v priebehu času: súčasné interdisciplinárne smernice odporúčajú počkať aspoň 72 hodín po normalizácii teploty (alebo po „zahriatí“ cielenou teplotnou terapiou) a vysadení sedatív predtým, ako sa vyvodia závery o neurologickom výsledku pomocou multimodálnych znakov. Včasné „definitívne“ prognózy nie sú povolené. Historické prognostické parametre sa revidujú, aby boli opatrnejšie; kombinácia klinických, elektrofyziologických a neurozobrazovacích vyšetrení zvyšuje spoľahlivosť. Komunikácia s rodinou je založená na pravdepodobnostiach, a nie na kategorických vyhláseniach o „žiadnej šanci“.
Prevencia
Účinnými opatreniami na zníženie pravdepodobnosti a závažnosti akútnych epizód poruchy vedomia sú liečba chronických ochorení, umiernenosť v konzumácii alkoholu, opatrnosť pri užívaní sedatív a hypnotík, prehodnotenie polyfarmácie, liečba rizík dehydratácie a horúčky a očkovanie proti invazívnym infekciám. Rodiny starších dospelých sú vyškolené v rozpoznaní včasných príznakov delíria a sepsy. Pri práci v horúčave alebo počas intenzívneho tréningu prevencia zahŕňa aklimatizáciu, hydratáciu, prestávky, oblečenie vhodné pre počasie, rozpoznanie včasných príznakov prehriatia a organizačné bezpečnostné opatrenia.