V dnešnej dobe, keď sa čoraz viac lekárov rozhoduje pre nezmluvný vzťah so zdravotnými poisťovňami, je dôležité vedieť, aké podmienky platia pre recepty od takýchto lekárov a ako si môžete uplatniť príspevok na zdravotnú starostlivosť.
Situácia na Slovensku
Na Slovensku existujú dva základné typy lekárov: zmluvní lekári, ktorí majú uzatvorené zmluvy so zdravotnými poisťovňami, a nezmluvní lekári, u ktorých si pacient platí celé vyšetrenie sám. Všetky tri zdravotné poisťovne - Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), Dôvera a Union - umožňujú za určitých podmienok preplatenie nákladov za ošetrenie u nezmluvného lekára.
Kedy sa obrátiť na nezmluvného lekára?
Ošetrenie u nezmluvného lekára je vhodné voliť vo výnimočných prípadoch, napríklad keď nie je dostupný zmluvný lekár v danom regióne alebo ak vám nevyhovujú čakacie doby u zmluvných lekárov. Mnohí pacienti sa obracajú na nezmluvných lekárov aj vtedy, keď preferujú špecialistu v určitom odbore, ktorý nemá zmluvu s ich poisťovňou.
Všeobecné podmienky pre preplatenie
Aby vám zdravotná poisťovňa preplatila náklady za ošetrenie u nezmluvného lekára, musíte splniť niekoľko všeobecných podmienok:
- Byť zdravotne poistený a nesmie byť dlžníkom na poistnom. Ak máte dlhy na poistnom, žiadosť vám takmer určite zamietnu.
- Žiadosť musíte zaslať na pobočku zdravotnej poisťovne v mieste trvalého bydliska ešte PRED vyšetrením/zákrokom. Žiadosť môžete podať osobne alebo ju poslať poštou.
- Súhlas od zdravotnej poisťovne musíte získať pred vyšetrením/zákrokom.
- Po odsúhlasení musíte poisťovni predložiť doklady potvrdzujúce vaše náklady.
Okrem týchto všeobecných podmienok má každá z poisťovní svoje vlastné, špecifické kritériá.
Prečítajte si tiež: Overený recept
Podmienky jednotlivých zdravotných poisťovní
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP)
VšZP má najprísnejšie podmienky, ktoré spĺňa len malé percento pacientov. Aby ste mali nárok na preplatenie, musí byť pre vás zdravotná starostlivosť v kraji trvalého bydliska u zmluvného lekára nedostupná alebo musia byť čakacie lehoty extrémne dlhé. VšZP pravidelnú zdravotnú starostlivosť u nezmluvného lekára neuhrádza.
Konkrétne podmienky VšZP:
- Musíte vyplniť špeciálne tlačivo, ktoré nájdete na internete alebo na pobočkách.
- Nesmiete byť poistenec, ktorý má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
- Cena zdravotnej starostlivosti musí byť vyššia ako 33,19 €.
- Nemáte možnosť absolvovať vyšetrenie/zákrok u zazmluvneného lekára na území kraja, v ktorom máte trvalý pobyt.
- Čakacia lehota u zmluvných lekárov v kraji je najmenej 3 mesiace.
- Čakacia lehota je dlhšia ako najdlhšia lehota u zmluvných lekárov na Slovensku.
- Nezmluvný lekár musí mať platné povolenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
- Nezmluvný lekár poskytuje zdravotnú starostlivosť zdravotníckymi pomôckami a technikou, ktoré spĺňajú zákonné požiadavky.
- Nezmluvný lekár poskytuje zdravotnú starostlivosť osobne alebo ju poskytujú oprávnené osoby.
- Celková výška príspevku je maximálne 200 €.
Zdravotná poisťovňa Dôvera
Dôvera má o čosi zhovievavejšie pravidlá. Netrvá na dlhých čakacích dobách u zmluvných lekárov, ani na tom, aby boli z kraja, kde má pacient trvalé bydlisko. Ľudia najčastejšie využívajú túto možnosť u súkromných zubárov. Môžete požiadať o preplatenie zdravotnej starostlivosti aj v prípade opakovaných návštev toho istého lekára.
Konkrétne podmienky Dôvery:
- Písomnú žiadosť musíte podať najneskôr 10 pracovných dní pred vyšetrením.
- Musíte vyplniť špeciálne tlačivo, ktoré nájdete na internete alebo na pobočkách.
- Žiadosť musí byť schválená pred vyšetrením/zákrokom.
- Nesmiete byť osobou, ktorá má nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
- Zdravotná starostlivosť je odporučená zo zdravotných dôvodov.
- Zdravotná starostlivosť je u zmluvných lekárov hradená zdravotnou poisťovňou.
- Výška príspevku je 80 percent z obvyklej ceny.
- Do troch mesiacov od absolvovania zákroku/vyšetrenia musíte doručiť poisťovni originály dokladov o úhrade, kópie lekárskych správ a kópie lekárskeho predpisu.
Union zdravotná poisťovňa
Union prepláca 80 percent zo sumy, čo nie je pre pacientov vždy výhodné, a tak túto možnosť využíva iba malé percento. Niekedy však nemajú inú možnosť. Prepláca aj pravidelné návštevy u nezmluvných lekárov a nemusíte sa nachádzať v kraji, kde máte trvalé bydlisko.
Kritériá pre poskytnutie príspevku na úhradu ZS u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (účinné od 01.01.2024):
- Union ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.
- Union ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
- Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti a nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
- Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
- Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej v 6.2., 6.3.. Výška príspevku môže byť maximálne do sumy uhradenej poistencom.
- Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti.
- Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti.
Problémy s receptami od nezmluvných lekárov
Ak vám nezmluvný lekár predpíše lieky, musíte si ich zaplatiť v plnej výške. To platí aj pre vyšetrenia u ďalšieho lekára, ku ktorému ste dostali výmenný lístok od nezmluvného lekára. Ak sa rozhodnete pre vyšetrenie u nezmluvného lekára, hradíte si kompletne vyšetrenie u neho, aj ďalšie nadväzujúce vyšetrenia, ktoré tento lekár indikuje.
Čo robiť, ak potrebujete lieky od nezmluvného lekára?
Podľa § 88 odsekov 1 až 3 zákona č. 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia zdravotná poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na úhradu liekov, zdravotníckych pomôcok alebo dietetických potravín predpísaných nezmluvným poskytovateľom, ak sú splnené kritériá, ktoré určuje zdravotná poisťovňa a zverejňuje ich na svojom webovom sídle; príspevok odsúhlasuje zdravotná poisťovňa na základe písomnej žiadosti poistenca.
Prečítajte si tiež: Vianočné medovníčky
Rastúci počet nezmluvných lekárov
Počet lekárov, ktorí prechádzajú na nezmluvný vzťah, je stále viac. Dôvodom je nespokojnosť s poplatkami v ambulanciách a s podmienkami, ktoré im ponúkajú zdravotné poisťovne. Najviac nezmluvných lekárov je v Bratislavskom kraji, potom v Trnavskom kraji. Najviac nezazmluvnených je zubných lekárov, gastroenterológov, neurológov, detských psychiatrov, ortopédov.
Prečítajte si tiež: Kotlíkový Guláš