Hyperplázia hladkej svaloviny je stav, pri ktorom dochádza k zvýšeniu počtu buniek hladkého svalstva v určitom orgáne alebo tkanive. Tento článok sa zaoberá príčinami a možnosťami liečby hyperplázie hladkej svaloviny.
Hyperplázia hladkej svaloviny pyloru: Pylorostenóza
Pylorostenóza je hypertrofická stenóza pyloru, ktorá vzniká na základe hypertrofie a hyperplázie hladkej svaloviny pyloru. Výsledkom je stenóza v distálnej časti žalúdka. Stenóza sa prejavuje ako biela svalová hmota s priemerom 2 - 3 cm a dĺžkou 1,5 - 2 cm. Sliznica a adventícia orgánu sú po histologickej stránke úplne normálne. Ide o primárnu svalovú hypertrofiu cirkulárneho svalstva, ktorá spôsobuje neúplnú alebo úplnú obštrukciu pylorického lúmenu. Zhrubnutá svalovina môže byť tuhá, sfarbená do biela (vzhľadom pripomína chrupku) alebo naopak mäkká, poddajná, ružovej farby.
Príznaky a diagnostika pylorostenózy
Pylorostenóza sa u novorodencov prejavuje explozívnym zvracaním žalúdočného obsahu bez prímesí žlče. Najčastejší výskyt je v rozmedzí 2. - 8. týždňa veku, s maximom v 5. - 6. týždni. Zvracanie spočiatku nemusí byť časté, ale postupne sa mení na projektilové. Toto vedie neskôr ku dehydratácii, hypochloremickej alkalóze a letargii dieťaťa. U niektorých detí sa dostavia riedke zelené hladové stolice. Dĺžka pylorického kanála do 17 m, celkový priemer pyloru do 13 mm, hrúbka svalstva do 3 mm.
Liečba pylorostenózy
V terapii je dôležitá hydratácia pacienta a úprava elektrolytovej dysbalancie a acidobázickej rovnováhy. Perorálny príjem potravy o 6 hodín od ukončenia operácie.
Benígna hyperplázia prostaty (BHP)
Benígna hyperplázia prostaty (BHP), čiže nezhubné zväčšenie prostaty, je najčastejšie diagnostikovaným urologickým ochorením u mužov nad 50 rokov. Jej príčiny ešte nie sú celkom známe, ale zdá sa, že tento stav súvisí s hormonálnymi zmenami, ktoré podporujú rast prostaty. Ako sa prostata postupne zväčšuje, stláča močovú rúru a dráždi močový mechúr, čo môže negatívne ovplyvňovať kvalitu močenia. Zväčšená prostata môže ovplyvniť močenie rôznymi spôsobmi, pričom kombinácia príznakov a ich "závažnosť" je individuálna. Navyše, neexistuje priama úmera medzi veľkosťou prostaty a subjektívnymi ťažkosťami pri močení.
Prečítajte si tiež: Inšpirácie pre syrové jedlá
Príznaky BHP
Medzi príznaky pri močení (tzv. obštrukčné príznaky) patria:
- slabý prúd moču
- namáhavé močenie (t.j. nutnosť tlačiť pri močení)
- prerušované močenie
- pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra
- časté nutkanie na močenie
- urgentné nutkanie na močenie (t.j. silné, náhle nutkanie, ktorému je ťažké odolať)
- časté vstávanie v noci pre potrebu močenia (tzv. noktúria)
Liečba BHP
Pokiaľ máte nezhubne zväčšenú prostatu, ale netrpíte nepríjemnými ťažkosťami s močením, ktoré negatívne ovplyvňujú kvalitu vášho života, lekár obyčajne odporučí tzv. pozorné vyčkávanie. T.j. vysvetlí vám podstatu ochorenia, načrtne možnosti úpravy životného štýlu, aby sa zmiernili príznaky a bude si vás pozývať na pravidelné kontroly v niekoľko mesačných cykloch. Takto bude v priebehu ďalších mesiacov (alebo aj rokov) sledovať váš stav a v prípade zhoršenia príznakov vás zavčasu začne liečiť.
Prírodné prípravky
Tieto prípravky sú vyrobené z rastlinných výťažkov, pri ktorých bol vedeckými štúdiami a/alebo tradičným použitím preukázaný pozitívny vplyv na funkciu prostaty a močových ciest pri miernych alebo stredných prejavoch. Medzi najpoužívanejšie patrí napr. extrakt zo Saw palmetta a pŕhľavy. Nespornou výhodou týchto prírodných zložiek je aj fakt, že sa pri ich užívaní v podstate nevyskytujú závažné nežiaduce účinky.
Lieky na predpis
Pri zhoršovaní obťažujúcich príznakov a s prihliadnutím na váš celkový stav môže lekár odporučiť lieky na predpis. Najčastejšie odporúčanou skupinou liečiv sú tzv. alfa-blokátory, ktoré pôsobia na zmiernenie príznakov prostredníctvom uvoľnenia hladkej svaloviny prostaty a hrdla močového mechúra. Tým zlepšujú prietok moču a zmierňujú pocit dráždenia močového mechúra. Inou možnosťou sú tzv. inhibítory 5alfa-reduktázy, ktoré prispievajú nielen k zmierneniu príznakov, ale spôsobujú aj pomalé zmenšovanie prostaty.
Chirurgická liečba
Iba v prípade závažných komplikácií (napr. zástava močenia) lekár zvažuje jedno z operačnych riešení. S rozvojom medicíny majú urológovia k dispozícii napr. tzv. WAVE terapia (water vapour energy) je v súčasnosti účinné, bezpečné, najmenej invazívne operačné riešenie LUTS/BPH s minimálnym rizikom reintervencie, najmenším spomedzi dostupných invazívnych aj MIST technológií. Transuretrálna resekcia prostaty (TURP) je zlatým štandardom liečby LUTS/BPH.
Prečítajte si tiež: Dokonalý kysnutý koláč
Farmakologická liečba BHP
V klinickej praxi je ako liečba prvej voľby preferovaná farmakologická liečba α-adrenergnými blokátormi (AB) alebo inhibítormi 5α-reduktázy (5ARI), alebo ich kombináciou, ktorá je vhodná u pacientov so stredne závažnými LUTS, u ktorých by bola chirurgická liečba buď predčasná, alebo veľmi riziková.
Alfa-adrenergné blokátory (AB)
Alfa-adrenergné blokátory (AB) v monoterapii pomerne rýchlo zlepšujú LUTS, 60 - 80 % pacientov priaznivo reaguje na liečbu už po niekoľkých týždňoch. Sú dokumentované pokles IPSS skóre približne o 30 - 40 % a zlepšenie Qmax približne o 20 - 25 %. AB nemajú vplyv na veľkosť prostaty a progresiu ochorenia, nepredchádzajú potrebe chirurgického riešenia. AB zlepšujú symptómy relaxáciou hladkého svalstva krčka močového mechúra. Na dosiahnutie optimálneho účinku je potrebná dlhodobá liečba - minimálne 4 roky. Prerušenie liečby vedie k relapsu príznakov už v priebehu prvých 3 mesiacov po vysadení liečby (vhodné vysadiť liečbu iba intermitentne u pacientov s kolísajúcou intenzitou LUTS).
Inhibítory 5α-reduktázy (5ARI)
Inhibítory 5α-reduktázy (5ARI) v monoterapii priaznivo ovplyvňujú progresiu ochorenia, predchádzajú výskytu akútnej retencie moču (AUR) a potrebe chirurgického riešenia. Účinok sa začína prejavovať približne po 6 - 12 mesiacoch od začatia liečby. K zlepšeniu LUTS (pokles IPSS približne o 15 - 30 %) dochádza v dôsledku redukcie objemu prostaty približne o 18 - 28 %. Aby sa dosiahol optimálny účinok, je potrebná dlhodobá liečba, minimálne 2 - 4 roky. Na rozdiel od placebo skupiny je preukázané zníženie rizika AUR približne o 68 % a zníženie rizika chirurgického riešenia približne o 64 %.
Kombinovaná liečba (AB + 5ARI)
Synergiou účinkov AB + 5ARI v kombinácii bol dosiahnutý významnejší účinok. V porovnaní s placebom je preukázané zníženie rizika progresie o 66 %, čo je takmer dvojnásobne v porovnaní s monoterapiou AB (34 %) alebo monoterapiou 5ARI (39 %). Dlhodobá adherencia k farmakologickej liečbe pri dĺžke liečby BPH bežne aj viac ako 10 rokov je nevyhnutným predpokladom na zlepšenie LUTS, ale najmä na spomalenie progresie ochorenia.
Alfa-blokátory v liečbe BHP
Prvé alfablokátory (α-sympatolytiká), ktoré sa klinicky využívali pri liečbe BPH, boli vzhľadom na ovplyvnenie oboch typov adrenergných receptorov α1 a α2 spojené s vysokým rizikom nežiaducich kardiovaskulárnych účinkov. Receptorové štúdie ukázali, že za klinickou manifestáciou BPH stoja predovšetkým α1-receptory, ktoré navodzujú významnú kontrakciu hladkej svaloviny prostaty. Alfa-blokátory inhibujú endogénne uvoľňovaný noradrenalín v hladkých svalových bunkách prostaty, a tým spôsobujú zníženie napätia (tonusu) v oblasti predstojnej žľazy a krčka močového mechúra.
Prečítajte si tiež: Ako pripraviť domáce palacinky
Účinnosť a nežiaduce účinky alfa-blokátorov
Nepriame, ale aj limitované priame porovnania medzi jednotlivými alfablokátormi ukazujú, že všetky majú podobnú účinnosť pri vhodnom dávkovaní. Z hľadiska profilu nežiaducich účinkov sa najčastejšie vyskytujú asténia, závraty a ortostatická hypotenzia. Pozorovalo sa, že pacienti s kardiovaskulárnymi sprievodnými ochoreniami sú vnímavejší na vazodilatačné účinky vyvolané alfablokátormi. Alfablokátory niekedy spôsobujú retrográdnu ejakuláciu.
Výber alfa-blokátora
Alfablokátory sú liekmi prvej voľby u mužov s príznakmi dolných močových ciest (LUTS). Všetky alfablokátory sú dostupné v dávkovaní raz denne. V záujme zníženia nežiaducich účinkov sa odporúča titrácia dávky na začiatku liečby doxazosínom a terazosínom, nie je však nutná pri liečbe alfuzosínom a tamsulosínom. Alfablokátory sú vhodné pre pacientov so stredne závažnými a závažnými LUTS. Najvyššiu uroselektivitu (teda afinitu k α1A subtypu receptorov) vykazujú tamsulosín a silodosín. Drobné rozdiely zaznamenané v účinnosti jednotlivých alfablokátorov (alfuzosín, doxazosín, tamsulosín, terazosín, silodosín) nie sú štatisticky ani klinicky významné. Alfuzosín má preukázaný najnižší výskyt retrográdnej ejakulácie, je preto vhodný pre mladších mužov, ktorí odmietajú tento typ nežiaducich účinkov. Tamsulosín najvýraznejšie znižuje frekvenciu nočného močenia, tamsulosín a silodosín sú spojené s najnižším výskytom ortostatickej hypotenzie a sú preto vhodné i pre pacientov starších ako 70 rokov. V súčasnosti je väčšina alfablokátorov, ktoré sa indikujú na liečbu BPH, dostupných v liekových formách s riadeným uvoľňovaním liečiva.
Inhibítory 5α-reduktázy v liečbe BHP
Inhibítory 5α-reduktázy priamo zasahujú do prirodzeného vývoja BPH prostredníctvom inhibície enzýmu 5α-reduktázy, ktorý katalyzuje premenu testosterónu na dihydrotestosterón. Ten má omnoho silnejšiu afinitu k androgénnym receptorom než testosterón, je teda oveľa účinnejším androgénom. Práve účinná inhibícia vedie k zastaveniu rastu prostaty a k zmenšeniu jej objemu, čo v konečnom dôsledku vedie k zlepšeniu klinických prejavov ochorenia.
Typy inhibítorov 5α-reduktázy
Finasterid inhibuje len 5α-reduktázu typ 2, avšak dutasterid (tzv. duálny inhibítor) inhibuje s podobnou intenzitou oba typy tohto izoenzýmu. Klinické účinky v porovnaní s placebom sú viditeľné po 6 - 12 mesiacoch kontinuálnej terapie.
Porovnanie s alfa-blokátormi
Komparatívne štúdie s alfablokátormi dokázali, že inhibítory 5α-reduktázy zlepšujú symptómy pomalšie a v prípade finasteridu aj menej efektívne. V porovnaní s α-blokátormi inhibítory 5α-reduktázy dlhodobo znižujú riziko akútnej retencie moču a potrebu chirurgického výkonu. Na záver možno zhrnúť, že na liečbu inhibítormi 5α-reduktázy sú vhodní pacienti so stredným až ťažkým LUTS a zväčšenou prostatou > 40 ml.
Kombinovaná liečba BHP: Alfa-blokátory a inhibítory 5α-reduktázy
Kombinácia alfablokátorov s inhibítormi 5α-reduktázy využíva rôzne mechanizmy účinku týchto dvoch skupín liečiv s cieľom dosiahnuť synergický efekt v zlepšení príznakov a prevencie progresie BPH. Dlhodobá kombinovaná liečba v porovnaní s monoterapiou alfablokátorom alebo inhibítorom 5α-reduktázy vedie k výraznejšiemu zlepšeniu LUTS a oveľa významnejšej prevencii progresie BPH, ale súčasne je spojená s väčším výskytom NÚ. Kombinovaná liečba by sa preto mala používať primárne u mužov so stredne závažnými až závažnými LUTS s rizikom progresie BPH (väčší objem prostaty, vyššia koncentrácia PSA, vyšší vek).
Hyperaktívny močový mechúr (OAB)
Hyperaktívny močový mechúr (OAB - overactive bladder syndrome) je súbor príznakov, pre ktoré je charakteristické nutkavé a neodkladné močenie s únikom moču alebo bez neho sprevádzané frekventným močením a noktúriou. OAB je pomerne vysoko prevalentný, má negatívny vplyv na kvalitu života pacientov a znamená aj významnú ekonomickú záťaž pre spoločnosť. Príčin vzniku OAB je viacero. Patria sem infekcie, tehotenstvo, diabetes mellitus, nadhmotnosť a obezita, ako aj úzkostné stavy.
Diagnostika OAB
Diagnostika OAB nie je zložitá, najdôležitejšia je častokrát iba anamnéza, teda zisťovanie, ako často, kedy, po akých činnostiach chodí pacient častejšie močiť, zisťujú sa choroby, ktorými trpí, lieky, ktoré užíva, pátra sa po počte pôrodov, operáciách. Denník močenia a používanie štandardizovaných dotazníkov sú veľkým pomocníkom, dokáže sa zistiť, aké závažné sú ťažkosti a navrhnúť liečbu. Vyšetrenie moču chemicky a vyšetrenie močového sedimentu je základným vyšetrením pri diagnostike OAB.
Liečba OAB
Liečba hyperaktívneho močového mechúra zahŕňa nefarmakologické postupy (režimové opatrenia, behaviorálne techniky), farmakoterapiu a v rezistentných prípadoch neuromoduláciu alebo chirurgickú liečbu.
Nefarmakologická liečba
Nefarmakologické postupy sú dôležitou súčasťou liečby OAB a zahŕňajú:
- Režimové opatrenia: Úprava príjmu tekutín, obmedzenie kofeínu a alkoholu, úprava stravy.
- Behaviorálne techniky: Tréning močového mechúra, posilňovanie svalov panvového dna (Kegelove cviky).
Farmakologická liečba
Farmakologická liečba predstavuje najčastejší spôsob liečby OAB so 70 - 80 % klinickou úspešnosťou vymiznutia príznakov počas podávania. V liečbe sa úspešne používajú anticholinergiká (antimuskariniká), β3-adrenergiká, spazmolytiká, antidepresíva a analógy vazopresínu.
Anticholinergiká (Antimuskariniká)
Anticholinergiká (antimuskariniká) predstavujú účinnú možnosť liečby pacientov s OAB a LUTS, ktoré súvisia s BPH. Predominantným neurotransmiterom v močovom mechúre je acetylcholín, ktorý stimuluje muskarínové receptory na povrchu svalových buniek detruzora. Pôsobia ako kompetitívne antagonisty acetylcholínu na muskarínových receptoroch, čím ich blokujú, a tým dochádza k relaxácii hladkého svalstva močových ciest. Z piatich známych muskarínových receptorov sa subtypy M2 a M3 nachádzajú v detruzore. Inhibíciou muskarínových receptorov antagonistami sa redukujú kontrakcie močového mechúra. Antimuskariniká sa používajú najmä na redukciu urgentného močenia. Medzi najpoužívanejšie patria solifenacín, oxybutinín, propiverín, tolterodín. Používajú sa buď samostatne, alebo v kombinácii s blokátormi α-receptorov.
Oxybutynín
Oxybutynín je prvé antimuskarinikum v liečbe OAB. Má neselektívnu afinitu k muskarínovým receptorom (ovplyvňuje M1 - M3). Okrem toho pôsobí priamo na hladkú svalovinu spazmolytickým účinkom. Je najmenej selektívny zo všetkých antimuskariník a prestupuje hematoencefalickou bariérou. Perorálna forma oxybutynínu vyvoláva pomerne často nežiaduce účinky (NÚ) a iba minimum pacientov je schopných ho dlhší čas tolerovať. Preto podávanie v gélovej alebo transdermálnej liekovej forme sa javí ako dobrá alternatíva s menším výskytom NÚ. Oxybutynín podlieha po vstrebaní v čreve významnému „first-pass“ metabolizmu, ktorý vyústi do vysokej koncentrácie aktívnych metabolitov. To vysvetľuje, že cirkulujúca koncentrácia N-desethyl-oxybutynínu (N-DEO) je 4- až 10-krát vyššia než hladina pôvodnej látky. N-DEO má však omnoho vyššiu väzbovú afinitu k slinnej žľaze než k močovému mechúru, čo je príčinou vysokej incidencie suchosti v ústach. Oxybutynín je hydrofilný, a preto prestupuje hematoencefalickou bariérou. Ďalej je metabolizovaný v pečeni.
Propiverín
Propiverín je terciárne amínové syntetické parasympatolytikum pôsobiace ako antagonista acetylcholínu na muskarínových receptoroch, pôsobí aj ako blokátor kalciového kanála, taktiež pôsobí i spazmolyticky na hladkú svalovinu močového mechúra. Priemerná absolútna biologická dostupnosť propiverínu je asi 40%. Po perorálnom podaní sa rýchle a prakticky úplne absorbuje, maximálne plazmatické koncentrácie dosahuje v priemere do 2,3 hodiny. Liečivo podlieha vysokému „first-pass“ metabolizmu a má 3 aktívne metabolity, ktoré vykazujú účinok blokátorov vápnikového kanála. Hlavný aktívny metabolit N-oxid propiverínu sa v plazme nachádza vo vyššej koncentrácii než východzia látka. Pri opakovanom podávaní jednotlivých dávok (2- až 3-krát denne) sa dosahuje rovnovážny stav po 4 dňoch. Ani pri dlhodobej terapii nedochádza ku kumulácii. Väzba na bielkoviny plazmy je cca 95 %. Propiverín sa vylučuje močom predovšetkým v metabolizovanej forme. Priemerný polčas eliminácie je 20 hodín. Propiverín kombinuje antimuskarínový účinok s lokálnym anestetickým pôsobením. Účinné sú i jeho metabolity. Blokuje svalové kontrakcie neurotropným efektom a pomocou blokády draslíkových kanálov pôsobí muskulotropne. To vedie k zníženiu intravezikálneho tlaku, zväčšeniu kapacity močového mechúra a poklesu počtu atakov urgencií a kontraktility detruzora močového mechúra. Vďaka popísanému duálnemu mechanizmu účinku je terapia propiverínom spojená s nižšou intenzitou nežiaducich účinkov vyvolaných blokádou muskarínových receptorov.
Neuromodulácia
Neuromodulácia (periférna - magnetická stimulácia, anogenitálna elektrická stimulácia, perkutánna stimulácia n. tibialis posterior) je metóda, ktorá sa používa v prípade rezistentných foriem OAB.
Ďalšie príčiny hyperplázie hladkej svaloviny
Okrem pylorostenózy a BHP existujú aj ďalšie stavy, pri ktorých dochádza k hyperplázii hladkej svaloviny:
- Pečeňový absces: Hnisavé ložisko v pečeni, ktoré sa môže vyvinúť pri poranení pečene alebo intraabdominálnej infekcii šírenej z portálneho obehu. Väčšina abscesov je spôsobená pyogénnymi baktériami alebo amébiami, parazitmi a hubami.
- Nekrotizujúca enterokolitída (NEC): Ide o multifaktoriálne podmienené zápalové ochorenie čreva postihujúce predominantne pretermínových novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou, tzv. VLBW (very low-birth weight - novorodenci < 1 500 g).